先天性胆道拡張症

概要

1. 概要

先天性胆道拡張症とは、総胆管を含む肝外胆管が限局性に拡張する先天性の形成異常で、膵・胆管合流異常を合併するものをいう。ただし、肝内胆管の拡張を伴う例もある。

総胆管を含む肝外胆管および肝内胆管が限局性に拡張し、全例に膵・胆管合流異常を合併する戸谷Ia型、Ic型とIV-A型の先天性胆道拡張症を、狭義の先天性胆道拡張症と定義した。また、Caroli病、Choledochocele、戸谷分類のIa型,Ic型,IV-A型以外で膵・胆管合流異常のない胆道拡張症、などは狭義の先天性胆道拡張症に含めないことにした。

先天性胆道拡張症では、胆管拡張やしばしば合併する総胆管の十二指腸側の狭小部(narrow segment)によって胆汁の流出障害が起きる。また、合併する膵・胆管合流異常では、共通管が長く、乳頭部括約筋作用が膵胆管合流部に及ばないため、膵液と胆汁が相互に逆流する。膵液胆道逆流現象により、胆道内に流入した膵酵素は胆汁中のエンテロキナーゼにより活性化し、胆道上皮の障害、再生を繰り返すことで遺伝子変異を生じ、発癌に至ると推測されている。また、胆汁膵管逆流現象による胆汁の膵管内への逆流が生じているのは明らかであり、膵炎発症への関与が疑われている。

2. 原因

胆道拡張は原腸の内腔形成機序に関連しているとする説が有力で、膵・胆管合流異常の発生機序は解明されていないが、胎生4週頃までに起こる2葉の腹側膵原基から形成される腹側膵の形成異常とする説が有力である。

3. 症状

日本膵・胆管合流異常研究会の1990年から1999年までの10年間に全国集計で得られた1,627例の検討において、主な症状は小児先天性胆道拡張症では86.1％にみられ，主なものは、腹痛（81.8％）、嘔気・嘔吐（65.5％）、黄疸（43.6％）、発熱（29.0％）、である。

4. 治療法

症状の有無にかかわらず、診断されれば手術的治療が必要で、拡張胆管切除＋肝管空腸吻合術（いわゆる“分流手術”）の適応となる。

また、拡張胆管切除術後の胆管炎・肝内結石に対しては抗菌薬投与や胆道ドレナージ、利胆薬の服薬、急性膵炎については急性膵炎診療ガイドラインに従った治療（抗菌薬投与、疼痛管理、多価酵素阻害薬投与など）が、慢性膵炎については疼痛管理等の慢性膵炎診療ガイドラインにそった継続的治療が行われる。

5. 予後

小児（約28〜32％）は成人（約9％）に比べ急性膵炎の術前合併が多いことが報告されており、発生要因として、共通管の拡張、膵管の拡張、膵頭部膵管の複雑な走行異常、protein plugなどが考えられている。また、臨床的に一過性のものや、軽症で再発性のものが多いなどの特徴がある。また成人24.1％、小児9.0％の症例に胆道結石が認められる。最も問題となる胆道癌合併頻度は、成人先天性胆道拡張症21.6％、と非常に高率で、局在の割合は先天性胆道拡張症では胆囊癌62.3％、胆管癌32.1％である。分流手術が施行されなければ、生涯にわたって胆道癌の発癌が極めて高率である。小児例における胆道癌合併は8例（胆管癌7例、胆囊癌1例）報告されている。

成人期を含めた長期療養という観点からは、拡張胆管切除手術が施行された場合においても胆管炎を繰り返したり、肝内結石を形成する例が2.7〜10.7％において見られ、このような例においては前述した内科的治療に加え、胆管形成術や肝切除、あるいは肝移植等の治療が必要となる。肝内結石や膵石あるいは胆管炎等の合併症が初回手術後10年程を経た長時間をかけて発生することが多い。また本症は3:1〜4:1で女性に多い疾患のため、妊娠・出産を契機に胆管炎等の合併症を来す事が少なくない。

また、拡張胆管切除手術後においても胆管癌が0.7〜5.4％において生じている。

さらに、実態調査として、日本膵・胆管合流異常研究会では、1990年から症例登録を行っており、現在までに約2,800例を登録している。これらの症例を2012年に988例で追跡調査を行った所、拡張胆管切除手術後にも、胆石（35例）、肝障害（14例）、胆管炎（54例）、膵石（10例）、膵炎（18例）を併発し治療を要しており、重症度2以上の症例が131例 (13.3％)存在し、術後においても長期療養が必要と考えられる。