先天性門脈欠損症

概要

1. 概要

先天性門脈欠損症(congenital absence of the portal vein, CAPV)は、血管形成の異常により門脈低形成または欠損をきたし、門脈血流が肝を十分灌流せず門脈体循環短絡をきたすものを指す。先天性肝外門脈体循環短絡症(congenital extrahepatic portosystemic shunt, CEPS)をMorganは1994年に肝内門脈を認めないものをType I、認めるものをType IIと分類した[1]。CAPVとCEPSのType Iはほぼ同一であり、現在はCAPVという疾患名を用いることは稀である。わが国のKobayashiの分類[3]が主に用いられている。

先天的疾患であり、基本的には門脈圧は高くなく、脾腫や食道静脈瘤などの門脈圧亢進症状を合併することは稀であり、肝外門脈閉塞症と混同しやすいので注意する必要がある。

近年新生児マススクリーニングが普及し、ガラクトース高値を契機に先天性門脈体循環短絡症（congenital portosystemic shunt, CPSS）が見出されやすくなった。CPSSにはCEPSの他、肝内に短絡路を有する肝内門脈体循環短絡がある。わが国では出生30,000例に1例程度のCPSSがあるとみられている[8]。

2. 原因

CPSSは胎生期の血管形成の異常に起因する。兄弟例の報告もあり、遺伝的因子の関与が想定されている。先天性心疾患や染色体異常(Down症候群など)に本症を合併することがある。

門脈血流が肝を十分灌流しないことが限局性結節性過形成などの肝病変に関係すると考えられている。また、本来肝臓で代謝されるべきガラクトース・アンモニア・肺血管拡張物質などを含む門脈血が、短絡血管を通して体循環に流入することで、長期的に肝性脳症や精神発達遅滞、肝肺症候群、肺高血圧症などの様々な肝外合併症を引き起こす。

3. 症状

CPSSの多くは無症状であり、かつては年余を経て肝性脳症や肝腫瘍から診断される例が多かった。中枢神経症状の発症年齢は乳児から80歳代まで幅が広く、また軽微な症状からの診断は困難である。不明の発達遅滞・多動傾向・食後の意識消失などがシャント閉鎖術後に改善してはじめて症状の一つであったと判明する場合がある。

316例のCPSSを蒐集した報告[9]によると、合併する後天的・機能的な異常として神経症状ないし肝性脳症(35％)、肝腫瘍(26％)、肝肺症候群ないし肺高血圧症(18％)を記載した症例報告が多い。高インスリン性の低血糖、頭痛、脳膿瘍なども知られている。肝腫瘍は限局性結節性過形成(focal nodular hyperplasia)、結節性再生性過形成(nodular regenerative hyperplasia)が主だが肝芽腫も報告されている。

CPSSに合併する先天的・形態的な異常としては先天性心疾患(22％)や染色体の変化(9％)があり、Down症候群、Turner症候群などの報告が目立つ。

肝肺症候群や門脈肺高血圧を合併すると、労作時呼吸困難、バチ状指、チアノーゼなどがみられうる。肝肺症候群でときに座位で悪化する低酸素血症(platypnea, orthodexia)などがみられる。CPSSでは門脈血流不足のために肝は小さく触れにくいことが多い。

血液検査では、機能できる肝細胞があるにも関わらずアンモニア高値・総胆汁酸高値・プロトロンビン時間の延長・軽度の黄疸・軽度のトランスアミナーゼ高値などがみられる。無症状例でも1歳前後より頭部MRIでマンガンの沈着による基底核の高信号を呈する。

4. 治療法

無症状の症例は保存的に観察可能だが、無症状であるとの判定は容易でない。侵襲的治療のリスクと利益を考慮する必要がある。保存的治療では高アンモニア血症のコントロールのためラクツロースやアルギニンなどが使用される。乳児期でガラクトースが10mg/dL以上の場合には白内障予防のためガラクトースの制限をする例がある。

有症状例はシャント閉鎖術を考慮する。外科的閉鎖と放射線学的な閉鎖がある。治療戦略はいまだ開発途上であり、一期的に閉鎖するか、二期に分けるかを、病型、閉塞試験時の門脈圧、腸管の浮腫・色調などで判断することが提案されている[5-7]。かつて閉鎖術によって肝内門脈が未発達である故に門脈圧亢進症をきたさないかという懸念がされたが、多くの例で門脈系が成長し門脈圧は正常に留まり、症状は改善に向かうと判明しつつある。神経症状の改善、肝腫瘍の縮小、肝肺症候群の消失などが報告されている。肝移植を要する例は多くはないが、シャント閉塞後のCPSS関連合併症の予後に関しては不明な点も多く、肝移植が適応となる症例は存在すると考えるが、実施時期・対象についての定見はない。

5. 予後

肺高血圧症、肝肺症候群、重篤な心疾患、胆道閉鎖症などの重篤な合併症を有する例に死亡例がある。無症状の例では予後は良いと言われているが、長期経過観察中に肺高血圧症や肝肺症候群、肝腫瘤悪性化のような合併症を生じる症例も存在するため注意が必要である。稀に血液透析などを機に肝性脳症（猪瀬型）をみる例があり注意を要する。また、シャント閉鎖後も関連合併症は残存することが多く、特に肺高血圧症や肝腫瘤は完全に改善することは少ない。